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作者:佚名    文章来源:转载    点击数:    更新时间:2011-8-5

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一般把治疗精神疾病的药物统称为精神药物。精神药物与其他药物一样,往往都是某某酸与某某碱化合成的盐类。所以它的药名往往是:“某某酸+药名”,例如盐酸氟西汀,氟西汀是真正的药名,前面的‘盐酸’、也可以因为制造工艺不同,改为别的什么酸,实质上没有什么关系。又如富马酸喹硫平,喹硫平才是真正的药名,至于富马酸、还是别的什么酸,没有关系。每个药厂的药物产品、还有它的商品名。例如氟西汀有进口的,商品名是‘百忧解’,国产的有上海中西药厂的,商品名叫‘奥麦伦’,等等。奥氮平有进口的,叫‘再普乐’,国产的叫‘欧兰宁’、‘悉敏’等。商品名实在太多了,医生不可能全知道,所以病家与医生交流时、应该说明药名。上海市精神卫生中心精神科颜文伟

 

精神药物吃下去以后,先在胃肠中被吸收,进入门静脉,到达肝脏。在肝脏里,先让肝细胞检查一下,如果肝细胞认为它们是异物、毒物,就会以破坏、排泄。只有一小部分药物能够‘漏网’,才得以溜过去,进入肝动脉、然后进入全身血液循环。最后,只有一小部分药物得以进入脑组织,发挥作用。

 

精神药物在被吸收到血液里,就可以被化验测定其含量,称为血浓度。它们在血循环里,迟早会被破坏、代谢、和排泄。血浓度下降到原来的一半、所需要的时间,就称为‘半衰期’。凡是半衰期比较长的药物,就可以每天一次服用。否则就得多次服药。一般说,服药以空腹时服用比较好,免得食物影响其吸收。有的药物如奥氮平、食物对它没有影响。有的时候,空腹服药后、胃肠不舒服,那就可以改为饭后服用。有的药,例如抗抑郁药物,个别人在服用后会影响入睡,所以我们一般主张都在上午服用。有的药物有嗜睡作用,一次服药有利于睡眠,分次服药的话,有可能影响白天的精神。有的药物有静坐不能副反应,一次服药,量较大时,出现的可能性就较大。分次服用,出现的可能就比较小。

 

习惯上把精神药物按其治疗的疾病分成以下几类:

 

1、抗精神病药:

 

这一类药的治疗对象主要是精神分裂症。因为它们也可以被用来治疗其他精神病的幻觉、妄想,所以没有把它们叫做抗精神分裂症药,而叫做抗精神病药。1952年第一个抗精神病药--氯丙嗪问世,根本性地开创了精神疾病治疗的新纪元。随着,又研制出了与它同类的奋乃静、三氟拉嗪、氟奋乃静等药;它们的堂兄弟泰尔登;它们的表兄弟氟哌啶醇。五氟利多就是氟哌啶醇大家族中的一员。法国研制了它们的远房表兄弟舒必利。这些药物的疗效都不相上下。最靠得住的应该说是氟哌啶醇和氯丙嗪。氟哌啶醇的疗效是众所公认的,但是锥外副反应较重,TD也不少。氯丙嗪疗效也可以,久用易致肝损。这些药物被统称为“第一代抗精神病药”,一般认为它们的药理作用是阻断了DA受体,从而减少了过多的DA,才使精神症状得以缓解。

 

1970年代,出现了氯氮平这个与众不同的药物,副作用不一样,很少锥外副反应,但有引发白细胞减少、甚至致命的粒细胞缺乏,还有令人讨厌的流口水,对心脏也有一定影响;但是它的疗效肯定比氟哌啶醇或氯丙嗪都好。不少药厂从氯氮平的药理进行研究,猜测它疗效较可能是氯氮平不仅阻断DA受体,也阻断了5HT的缘故。研究开发后,上市了现在所谓的‘第二代抗精神病药’(原来称为‘非典型抗精神病药’)。第一个上市的、是利培酮,硬是把半个氟哌啶醇与一个能够阻断5HT的药物结合在一起。因为上市得早,至今已经占了市场的大半江山。那么多临床应用的结果表明,它的疗效可以,副反应虽然比氟哌啶醇少些,对月经的影响可以说是第一。利培酮应用的病例实在多,所以引发的TD病例也不少。第二个上市的、是奥氮平,结构与氯氮平十分相像,继承了氯氮平的优点,摈弃了缺点,没有流口水副反应,没有降低白细胞的作用,对心脏没有不良影响;总的说来,疗效可以与氯氮平比美。随之上市的、是喹硫平,副反应较小,作用比较温和。刚上市时、推荐的剂量是400毫克,疗效不佳;后来改为800毫克,看来还是不够理想。接着,上市了据称另有新特原理的阿立哌唑。副反应比较小,但是临床应用后,发现疗效也明显较差。最后上市的、是齐拉西酮,原本认为有不增加体重的优点,但是它对心脏有一定的不良影响,以致美国FDA把它的上市推迟了2年,而且规定必须在说明书上用黑体字写明:‘对心脏有产生不良影响的可能。实际临床应用后,发现它的疗效不够理想、而副反应却不少;已有不少病例出现TD现象’。我在临床应用后的印象、与美国精神卫生研究所的研究结果相一致:还是以氯氮平和奥氮平比较理想,疗效比氟哌啶醇12毫克或氯丙嗪600毫克更好些。利培酮其次,稍优于二者。其余药物如喹硫平、阿立哌唑、或齐拉西酮,都不见得比它们好,有的甚至明显不如它们。最近,舒必利家族有了新一代的成员,叫氨磺必利,疗效比舒必利更好,可以与奥氮平或氯氮平媲美。由于它与利培酮等等所谓‘非典型抗精神病药’不一样,只阻断D2D3受体,对5HT没有影响,所以被称为‘非典型的非典型抗精神病药’。

 

抗精神病药并不能解决精神分裂症的根本问题,只是阻断过多的神经递质传递,所以在奏效后,必须长期服用维持量,以便保持疗效,预防复发。实践经验告诉我,迄今看来,比较好的维持药还是五氟利多(按我的方法分次服用),因为它不会增加体重、不会引发糖尿病、不会引发强迫。

 

以下对药物一个个地作个简单介绍:

 

氯丙嗪:是最老牌的抗精神病药。作用机理很广泛,所以副反应比较多。嗜睡较多,锥外副反应不太严重。治疗剂量是每天400600毫克。服药久了,有的会出现肝功能异常。

 

奋乃静:疗效不见得比氯丙嗪更好,只是嗜睡较轻。与氯丙嗪相比,锥外副反应较重。出现肝功能异常较少。治疗剂量2060毫克。

 

氟哌啶醇:在新药临床试验时,往往被认作是标准的抗精神病药。与氯丙嗪相比,锥外副反应较重。出现TD的可能性似乎也比氯丙嗪较多。治疗剂量为620毫克。

 

舒必利:与氯丙嗪相比,锥外副反应较轻。由于口服后吸收不十分可靠、因人而异,故疗效较不稳定。治疗剂量为6001400毫克。女性服用后,往往出现月经异常。

 

这些算是第一代抗精神病药,由于有出现各种副反应的可能,所以在临床应用时,往往逐步增加剂量,以期逐步适应。

 

氯氮平:疗效明显优于氯丙嗪。锥外副反应很少。但是最麻烦的是:大约千分之一的患者可能出现白细胞减少,甚至危及生命,因此必须每周检查白细胞;三月后,每2周或每月检查。一直到一年后,出现的可能比较小,才可以停止检查。还有,往往大量流口水,比较令人讨厌。久用后,有的会出现肝功能异常。有的会出现心脏功能问题,偶有因而猝死。治疗剂量为300600毫克。

 

利培酮:治疗剂量为46毫克。与氯丙嗪相比,锥外副反应较重;因此很难加量到6毫克以上。女性应用后,十之八九会出现月经异常。出现TD的可能性,与氟哌啶醇相似。

 

奥氮平:治疗剂量为1040毫克。副反应有三:嗜睡,食欲增加,少数人有静坐不能。没有严重的其他锥外副反应。完全不必从5毫克开始逐步加量,可以一步到位地用药,直接加到治疗量。对心脏没有不良影响。不流口水。个别人可能有一过性肝转氨酶升高。从目前的抗精神病药看来,疗效最好,可与氯氮平比美。

 

喹硫平:疗效一般,副反应较少,但嗜睡不轻,也增加体重。治疗剂量为400800毫克。已有学者推荐应用1200毫克。

 

阿立哌唑:疗效不理想,副反应较少。治疗剂量1030毫克。加大剂量后可否增加疗效,没有研究可以作此证明,所以谁也不敢超过30毫克。

 

齐拉西酮:治疗剂量为80160毫克。疗效不理想,锥外副反应不少。对心脏有可能产生不良反应,必须予以注意。优点是体重增加较少。

 

这些算是第二代抗精神病药。

 

氨磺必利:是新一代的舒必利家族成员,比舒必利较易进入脑组织,所以疗效比较好。由于只作用于DA,所以不会引发强迫,体重增加也较少。可以说是不同于‘非典型抗精神病药’的第二代抗精神病药。

 

有的医生喜欢把几种抗精神病药合在一起应用,希望减少副反应、增加疗效。事实证明,事与愿违。合用同一类抗精神病药、并不能够增加疗效。也就是说,用两种抗精神病药各半量,希望能够取得更好的疗效,而副反应可以减半;只是梦想,不是现实。实际上,每种药仍然必须用足自己的治疗剂量,一点都少不了,否则就不可能产生疗效。况且,治疗剂量因人而异,必须尝试后才能决定。

 

2、有关治疗躁狂抑郁症的药物

 

    治疗躁狂抑郁症的药物,以前称为‘抗躁狂药’,后来发现它们对于躁狂抑郁症的抑郁期也有一定用处,所以改名为‘情感调整剂’。这一改,可坏了事,顾名思义的人就误以为它们能够调整各种情感;于是,给精神分裂症病人也用,强迫症也用,只要随便什么病人一发脾气,就用。其实这是完全不对头的做法。

 

‘躁狂’这二字的英文是mania,不知道是哪一位老前辈翻译的,译得不好、容易引起误会,似乎‘发脾气’、‘吵闹’就是躁狂,其实‘躁狂’只是指情绪高涨的兴奋状态。最初,是1947年偶尔发现碳酸锂可以解决这个问题,它就成了第一名‘抗躁狂药’的成员。后来,又偶然发现有一些(不是所有)抗癫痫药也有这个效用,才组成了‘抗躁狂药’这一类。目前的成员有:碳酸锂、丙戊酸钠、卡马西平、拉莫三嗪等。为什么碳酸锂能够治疗躁狂症?不知道。为什么这些抗癫痫药也能治疗躁狂症?也没有阐明。这些药的共同点是治疗作用出现得比较慢,至少2周以上、才刚刚开始有些作用。因此,医生往往感到‘远水解不得近渴’,只得先靠抗精神病药来‘压一压’、‘救救火’。我们以前用的‘灭火剂’是氟哌啶醇、氯丙嗪等药肌肉注射,也常用氯氮平口服。如今往往用第二代抗精神病药如奥氮平、利培酮等。按说,‘火’压下去之后,抗躁狂药的治疗作用也开始显现了;那就应该把抗精神病药撤走了。此时,诊断得正确与否,就可以揭晓了:如果的确是躁狂抑郁症,那么停了抗精神病药、也很太平;如果是把精神分裂症误诊成了躁狂抑郁症,此时就‘显眼’了,精神分裂症的症状又出来了。但是,现在一般的精神科医生往往不走这一步,搞得谁也不知道他们的诊断正确不正确,到了出院以后门诊随访时,门诊医生简直不知道应该停不停抗精神病药,只能一笔糊涂账、糊涂到底!近年来,药厂为了扩大销路,向FDA提出申请,要求批准把奥氮平等药用于躁狂抑郁症的治疗,当然是获得了批准。其实这没有什么稀奇,氟哌啶醇也好、氯氮平也好,早就被批准用于治疗躁狂症多年了。至于奥氮平能不能用于躁狂抑郁症的维持?我个人持‘不能苟同’的观点。虽然外国有文献报道,我不相信。因为就像当年乱扩大精神分裂症的诊断那样,美国不少医生正在拼命扩大躁狂抑郁症的诊断,编了很多‘带精神病性症状的躁狂抑郁症’等名称,实际上都是误诊了的精神分裂症。这样的所谓研究文献,只会把精神科又一次带上歧途。上一次是六、七十年代美国乱扩大精神分裂症的诊断,到八十年代由英国医生Cooper教授等发起、予以纠正。如今看来,又要来一次纠偏了!

 

躁狂抑郁症的特点是“躁狂期-抑郁期-躁狂期”地、周期性的发病。亿万先生是:

 

如果是躁狂期(兴奋期),不太兴奋、并非无法控制的话,就用碳酸锂等药治疗。如果是实在无法控制,就加用抗精神病药。等24周后,情况必然好转,就逐步撤走抗精神病药,单用碳酸锂等情感调整剂维持。

 

如果是抑郁期,也应该在用碳酸锂等情感调整剂的同时、应用各种抗抑郁药物。一旦情绪恢复正常,就可以停用抗抑郁药,单以碳酸锂等情感调整剂维持。

 

常用的情感调整剂是:

 

碳酸锂:国产的,每片0.25克。一般可以每天2次,每次2片口服。希望让血锂浓度能够达到1.0mmol/L,如果不够,就应该加量。病情稳定以后的维持量、一般为每天3片左右。最好测定血锂浓度维持在0.5mmol/L,按病情情况调节。

 

丙戊酸钠:每片0.2克。一般每天2次,每次2片口服。必要时可以加至每天3次。维持量至少每天3片。德巴金是丙戊酸的缓释剂,剂量相同,所以没有什么特出优点,价格却高了不少,实际上每天也要服用12次。

 

卡马西平:剂量与丙戊酸钠相似。

 

拉莫三嗪:剂量为100500毫克。

 

一般说,躁狂抑郁症患者在症状缓解后,如果不服用维持量药物,往往会多次反复发作;所以,一般说,应该终身服药预防复发。如果医生没有分清是单相的抑郁症,还是躁狂抑郁症,糊里糊涂地给躁狂抑郁症患者按抑郁症长期应用抗抑郁药物,往往会导致‘快速循环’型发作,也就是一年内发作四次以上。此时治疗就比较困难,可能需要合用几种情感调整剂。

 

FDA公布的结论认为:碳酸锂、丙戊酸钠、卡马西平,都有致畸可能,所以一旦怀孕就不宜服用。然而,很有意思的是,女性躁狂抑郁症患者一旦怀孕,就不再复发。但是,必须在生育后恢复服药,否则往往立即复发。

 

3、有关治疗抑郁症的药物

世上第一种抗抑郁药是丙咪嗪,当初氯丙嗪问世后,有人希望合成另一种能够治疗精神分裂症的药物。合成了一种化合物丙咪嗪,但是临床试用,对于精神分裂症没有疗效。谁知道,歪打正着,发现它对于抑郁症却有明显疗效。就此,丙咪嗪成了第一种抗抑郁药。以后,按照它的三环结构,合成了一系列药物,对抑郁症都有治疗效果,统称为‘三环类抗抑郁药’,计有:丙咪嗪、阿米替林、多虑平(多塞平)、氯米帕明等多种。三环类抗抑郁药对神经递质没有很专一的选择性,既能抑制5HT的回收、也抑制NE的回收,甚至还会影响其他受体。后来,出现了马普替林,结构与三环类不一样,在三环上方、加上一环,称为四环。在药理上偏向于抑制NE的回收。

 

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