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颜文伟教授 我对抗精神病药的评价以及抗精神病药的副作用

作者:佚名    文章来源:转载    点击数:    更新时间:2012-2-13

我很同意美国精神卫生研究所(NIMH)的分析。他们把抗精神病药分成两档:

1)一档是确实比第一代抗精神病药好的,那是:氨磺必利、氯氮平、奥氮平。他们确实比氟哌啶醇(每天12mg)、或氯丙嗪(每天600mg)疗效更好。

2)另一档是与第一代抗精神病药差不了多少,或者反而较差的,那是:利培酮、喹硫平、齐拉西酮、阿立哌唑。也就是说,他们的疗效比不上氟哌啶醇或氯丙嗪。北京回龙观医院精神科赵振海

我在这里不带偏见地把它们一个个地介绍一下:

氨磺必利:是舒必利的后代。NIMH分析后认为它疗效较好。国内还没有这种产品。我在门诊见到二位从国外来的病例,认为吃药后,与舒必利一样,引起停经,满脸座疮,疗效不见得很好,还是换了奥氮平解决问题;把一大包氨磺必利丢给我,不要了。

氯氮平:我们在利培酮上市之前,几乎70%病例都用氯氮平治疗。疗效的确不错。虽然锥外副反应不明显,但是其他副作用不少。服药初期必须按期化验血象,以防白细胞减少、甚至粒细胞缺乏;这是可能致命的严重问题。嗜睡严重,但可逐渐适应。体重增加比氯丙嗪多得多,堪称第一。还有流口水,虽然对身体没有什么不良影响,但是每晚枕头发臭。如果没有这些副反应,也需逐步加量,慢慢适应,才能加到治疗量(300到500mg)。奏效后逐渐减量,一般维持量至少75到100mg。应用时间较久后,往往会诱发强迫症,估计至少在15%以上。少数病例在应用过程中猝死,原因未明。

奥氮平:是氯氮平的改进产品。对白细胞没有不良影响。对心脏没有不良影响。不流口水。没有明显的帕金森症样锥外副反应,但有时可能产生静坐不能。对月经影响较小。大剂量应用时,也有诱发强迫症可能,但较氯氮平少得多。有效治疗量为10到30mg。维持量2.5到5mg。长期应用时,体重增加较多,也有增加血糖可能。

利培酮:是把氟哌啶醇与另一种能够阻断5HT受体的化合物结合在一起的产物。实际疗效不如当初宣传得那么好。开始上市时,推荐应用6mg,结果锥外副反应严重,只得改为4mg,疗效一般。但是价格适中,病家尚能承受,医院又能靠它‘以药养医’,因此得以广泛应用,几乎取代了以往氯氮平的地位。大量应用的结果,证明其治疗结果往往不够彻底,往往不能达到痊愈地步,与氯氮平、奥氮平不能相比。长期应用,较多可能导致抑郁或强迫。也有相当程度的体重增加。特别成问题的是女孩子应用后,十之八九会月经紊乱,甚至停经。并且,已有多例TD发生。‘芮达’是利培酮的代谢产物,并不是新药,其作用、副作用与利培酮一模一样。利培酮长效制剂,适用于不肯吃药的病人,价格大多了!利培酮口服液,也是适用于这种病人。这些制剂与利培酮药片的作用和副作用完全一样。

喹硫平:当初标榜的是没有副作用。实际应用结果,的确副作用较少。但是疗效也较差,于是,药厂把推荐的治疗剂量从400mg加到800mg。那么,嗜睡和体重增加就明显增多,而疗效仍不能与氯氮平相比,甚至与利培酮也不能相比。

齐拉西酮:药厂宣传突出的一点是体重不会增加。实际应用结果,的确如此,但是锥外副反应相当明显,应用没有几年,已见TD出现。特别需要注意的是,该药会延长心脏内的传导,在心电图上表现为QTc延长,甚至出现心律紊乱。因此美国FDA规定在说明书上必须用黑体字标明,以提醒医生和病家重视。疗效并不见得有突出之处。第一代抗精神病药中的甲硫哒嗪就因为QTc延长这一点,最后被世人弃用。

阿立哌唑:突出的特点是副作用较少,但是疗效也一般。看来可以选用作为维持药。

至于第一代抗精神病药中,氯丙嗪仍在应用,优点是全国到处有售,镇静作用好,服药后有助睡眠,疗效一般,治疗量400到600mg,维持量100mg。久服后,对肝功能有一定影响。奋乃静,这个名称并不符合实际,它没有多少镇静作用,服药后不会使‘兴奋’转为‘安静’,不会入睡。优点是对肝功能的影响没有氯丙嗪大。疗效一般。氟哌啶醇的锥外副反应较重,所以已很少应用。舒必利除闭经外副反应不多,所以往往被随便滥用,就像‘百搭’。其实,它对精神分裂症有一定疗效,其有效治疗量为1000mg,维持量为300mg,优点是不会诱发强迫症。五氟利多,我已多作介绍。以往被大剂量一次服用,于是产生静坐不能副作用,坏了名声。我改进了服药方法,便解决了这个问题。因为是缓慢吸收,缓慢起作用,所以很难用它来治疗急性病情。看来五氟利多比较适用于维持、以防复发。突出优点是不会增加体重、不会诱发强迫、不会增加血糖、无色无味,适合长期服用。

抗精神病药的副作用
 
抗精神病药都有程度不同的副作用,常见的有:

1)嗜睡:一般以氯氮平最重,其次是氯丙嗪、奥氮平、喹硫平、利培酮、齐拉西酮。而阿立哌唑、奋乃静、氟哌啶醇较轻。五氟利多,在服用后缓慢吸收,所以显不出嗜睡,一般几乎没有。嗜睡副反应,一般在连续服用几天后会逐步适应。嗜睡副反应往往因人而异。北京回龙观医院精神科赵振海

2)直立性低血压:刚开始服用抗精神病药的时候,腿部血管放松。此时,如果突然站起,血管来不及收缩,血液来不及供应脑部,就有可能出现头晕、甚至昏倒。所以在服药初期应该注意直立性低血压这个可能;服药久了,就会适应。

3)锥外副反应及TD:

应该说,抗精神病药引起的锥外系副反应,一般有三种表现:

1)急性肌张力障碍

患者在服用抗精神病药后不久,出现全身肌肉的肌张力障碍,表现为扭转痉挛(全身向一侧扭转)、角弓反张(全身向后反仰)、动眼危象(两眼向上翻)、和斜颈等。常见于肌注抗精神病药如氟哌啶醇后,患者十分痛苦,家属十分紧张;只要肌注东莨菪碱,便能立即好转。

2)静坐不能

患者在服用抗精神病药后,出现心烦意乱、心神不定、坐立不安的情况,有时觉得似乎有‘蚂蚁’在身体里‘爬’那样难受,有的说是,心脏‘发痒’。有些医生还误以为是躯体幻觉。在应用奥氮平或五氟利多时,往往不会出现帕金森症表现,而有少数病例出现这种静坐不能现象。

3)类帕金森症

患者在服用抗精神病药后,出现类似帕金森症的症状表现,或称药源性帕金森症。主要表现有三:

(1)运动不能akinesia 患者在服用抗精神病药后,出现“想动、却动不了”的情况, 往往因此呆坐一旁,什么事情也不做的局面;脸面毫无表情,似乎戴了个面具一样。一般都被家属认为‘懒’、‘抑 郁’。有些医生护士也会把他们当作‘抑郁’或‘阴性症状’而为此增加药量,结果反而更为严重。这种情况在服用利培酮时很常见。

(2)肌张力增加(在检查患者关节活动时,检查者感到阻力,可称为 肌强直)。

(3)静止性震颤等。在这里,对震颤稍作说明:震颤,一般可以分为 三类:

(a)姿势性震颤 让肢体维持一定姿势时出现细小、快速的震颤。一般检查者让 手臂向前平伸,在手指上平铺一张纸,就可以看到放大了的震 颤。常见于甲亢。

(b)意向性震颤 在用手或手指进行有目的的动作时,出现细小的震颤,往往每 秒8-12次。常见于老年人,成为‘哆哆嗦嗦’。

(c)静止性震颤 在不做动作、不为注意时,肢体或其他部位出现慢速(每秒4 -8次)的振幅较大的震颤。一旦加以注意,便见减轻或消失。 在睡眠时也会消失。抗精神病药引起的类帕金森症的震颤,就是这种情况。此外还有前冲样小步的步态,吞咽困难等等。

4)抑郁:所有抗精神病药都有程度诱发不同程度抑郁的可能。请参阅已发表的文章。

5)强迫:以氯氮平为首的第二代抗精神病药诱发强迫的问题较为严重。氟哌啶醇、舒必利、五氟利多,未见此项问题。请参阅有关文章。

6)催乳素增多:所有抗精神病药都会阻断多巴胺受体。阻断了有关精神症状部位的多巴胺受体,精神症状得以好转。阻断了有关协调肌肉活动部位的多巴胺受体,便出现锥外副反应。阻断了脑垂体有关内分泌部位的多巴胺受体,脑垂体就停止或减弱指挥卵巢的周期变化,子宫内膜就没有周期性生长和萎缩,就出现月经紊乱或停经。催乳素的升高,抑制了雌激素的分泌,引起了一系列雌激素缺乏的后果。催乳素的升高,会促使乳腺生长和乳汁分泌。在所有各种抗精神病药中,这种作用以利培酮最大,舒必利第二。几乎80-90%的女性在服用这两种药后,都有不同程度的月经紊乱,甚至闭经。其他品种抗精神病药,这种副作用都很轻,只在较大剂量时才有些表现,剂量减少后就会自行消失。出现这种月经问题后,随你采用什么方法进行治疗,都不可能解决问题,因为利培酮等药物的抑制作用没有办法得到解除。中药,没有解除多巴胺受体被抑制的本领。用黄体酮,可以人为地促使子宫内膜生长,以及突然停药后出现的‘撤药性’子宫内膜萎缩,于是从阴道流出血液;这是人为地制造的阴道流血,并不是真正的月经,卵巢并没有恢复周期变化;又有什么意义!况且,黄体酮的摄入,更会反馈地进一步抑制那个已被抑制了的脑垂体,又有什么好处?!所以,奉劝病家,如果应用利培酮或舒必利,出现了闭经这种副反应,应该及早换药。如果应用其他品种(如奥氮平、喹硫平、齐拉西酮等)出现的,不用着急,等病情好转、剂量减少后,月经问题会自行恢复正常,不必担忧!男性病例,有的在应用抗精神病药后,偶会出现乳房增大,也是这个道理。有的出现性欲减退,也是。我见到不少病例,换用五氟利多维持治疗后,性欲就恢复了。

7)所有抗精神病药都有抑制精神活动的作用,于是,显得‘没有精神、懒、什么都不想做’;这是正常的反应,并不是异常,并不是抑郁症(如果是抑郁症,患者回向家长诉述)。病家不必过于紧张!不必处理,只要予以谅解,就行!

8)往往在精神病情严重时,抗精神病药的副作用显不出来。一旦病情好转后,副反应就明显了。病家不必紧张,这些并不是病情恶化。我教你们一个秘诀:如果是病情恶化,患者不会向你诉说,不会要求治疗。如果是患者向你诉述的、或祈求你或医生解决的,都是药物的副反应。

9)抗精神病药偶尔会引发药源性肝功能变化,总数不多,但应于重视;所以,有必要定期检查。以氯丙嗪最多些,其次是氯氮平和奥氮平。奥氮平往往是一过性的,会自行复原。关于这方面的研究还不够充分。其他品种也有发生,究竟多少,尚待统计。

10)以氯氮平为首的第二代抗精神病药,往往会影响心脏功能,甚至导致猝死。研究发现,它与药物导致QTc(简单地说,就是心脏内的传导时间)延长有关。QTc延长过度,会导致严重心律紊乱,甚至猝死。从目前资料看来,齐拉西酮的这种不良反应最重,奥氮平几乎没有影响。

11)神经递质多巴胺的多少,会涉及‘饥饱’的感觉:增加多巴胺,就感觉饱了,就没有胃口了,食欲就减退,于是体重就可以减轻,这就是减肥药的奥秘(为什么减肥药会导致精神分裂症的发作,也就是这个道理)。反过来,氯氮平、氯丙嗪、奥氮平、利培酮、喹硫平、都会不同程度地减少多巴胺,从而产生增加食欲、增加体重的作用。从所有抗精神病药看来,都有这种作用,只是程度轻重而已。看来,增加体重的副作用,以氟哌啶醇、齐拉西酮、和五氟利多较少。据说,同时服用治疗糖尿病的二甲双胍,对于减少这种副反应,有一定好处。

12)至于对血液白细胞的影响,主要见于氯氮平。大概千分之一的病例会出现这种可能,往往出现在半到一年之内,所以在初次应用时,必须按期检查。如果应用一年以上,一般说就没有问题了。如果白细胞不是十分低,可以加用小量碳酸锂(每天50到100mg,会促使骨髓释放出白细胞),增加血液中白细胞数。

13)所有抗精神病药都偶有诱发癫痫的可能。如果偶尔发作一次,不必立即应用抗癫痫药。可以适当减少抗精神病药的剂量;加强观察。如果不再发作,便不必处理。如果再次发作,宜请神经科医生处理。要注意的是,服用氯氮平或奥氮平的病例,脑电图本身就可能有一定程度的所谓‘不正常’,必须对脑电图医生说明,以免误会。

附带说明一下:从药物的角度考虑,有治疗疾病的‘治疗作用’,也有我们不需要的‘副作用’。从人体角度看来,人体对药物的作用产生‘反应’:对治疗作用的反应,称为‘治疗效应’,对药物副作用产生的反应,称为‘副反应’。

 

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